湘潭市醫(yī)療保障局等六部門關(guān)于印發(fā)《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則》的通知

各市直有關(guān)單位，各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康局、稅務(wù)局：

　　現(xiàn)將《湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湘潭市醫(yī)療保障局            湘潭市民政局

湘潭市財(cái)政局           湘潭市人力資源和社會(huì)保障局

湘潭市衛(wèi)生健康委員會(huì)    國家稅務(wù)總局湘潭市稅務(wù)局

　　2023年11月29日

湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則

 第一章  總則

　　第一條 為積極應(yīng)對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系，促進(jìn)養(yǎng)老和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，切實(shí)解決本市重度失能人員護(hù)理保障問題，根據(jù)《湘潭市人民政府辦公室<關(guān)于延續(xù)和優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)相關(guān)政策的通知>》（潭政辦發(fā)〔2023〕18號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)和資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。遵循以下基本原則：

　?。ㄒ唬﹫?jiān)持以人為本、保障基本;

　?。ǘ┑退狡鸩?，以收定支，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題;

　　（三）堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，責(zé)任共擔(dān)。

　　第三條 市醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭制定長期護(hù)理保險(xiǎn)政策，指導(dǎo)并監(jiān)督長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。按政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、專業(yè)承辦的管理模式，將受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查等經(jīng)辦服務(wù)，通過政府公開招標(biāo)委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)（以下稱承辦機(jī)構(gòu)）參與經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

　　第四條 長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)?；鸺{入財(cái)政專戶，設(shè)立收、支結(jié)算專戶，單獨(dú)建賬、專款專用，接受財(cái)政審計(jì)監(jiān)督。

第二章  參保繳費(fèi)

　　第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)下列人員，應(yīng)當(dāng)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)：

　　湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括用人單位在職職工、退休人員、無雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員試點(diǎn)階段暫不參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。

　　第六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資按年度籌集，以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，保費(fèi)由征繳部門統(tǒng)一征收。

　　在職職工：用人單位繳費(fèi)部分以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按0.12%的費(fèi)率繳納，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān)，從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出。個(gè)人繳費(fèi)部分，按個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)的0.12%，由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。無個(gè)人賬戶的，由其用人單位代扣代繳。

　　退休人員：2023年退休人員長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元/人/年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人各承擔(dān)50%，分別負(fù)擔(dān)50元/年。2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　靈活就業(yè)人員：以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按0.24%的費(fèi)率由個(gè)人繳納。

　　有個(gè)人賬戶的參保人員每年從個(gè)人賬戶一次性代扣代繳當(dāng)年度長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi),參保人員因個(gè)人賬戶余額不足以繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，可從下月的個(gè)人賬戶資金中代扣代繳，直至足額繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)為止。

　　無個(gè)人賬戶的退休人員及靈活就業(yè)人員通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或指定銀行繳費(fèi)。

　　第七條 在本市連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)2年以上，可申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。未及時(shí)按規(guī)定繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)足欠繳的長期護(hù)理費(fèi)用滿30天后方可申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受期間，參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)，欠繳長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，欠繳期間不享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳欠費(fèi)后，可從30天后起享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第九條 企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體或者個(gè)人對長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的捐助，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對象，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門，為捐助方出具湖南省公益事業(yè)捐贈(zèng)票據(jù)，捐助資金歸入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第三章  失能評定

　　第十條 失能評定是指對評估對象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的等級(jí)評定。按照國家《長期護(hù)理失能等級(jí)評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行評定，符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍。

　　第十一條 市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長期護(hù)理保險(xiǎn)評定委員會(huì)，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負(fù)責(zé)失能評定工作。探索委托第三方評定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評定的具體業(yè)務(wù)。

　　第十二條 建立失能評定評估員與評估專家?guī)?，通過評估員、評估專家開展失能評定工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別組織本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評定工作，承辦機(jī)構(gòu)協(xié)助失能評定工作。評估員和評估專家勞務(wù)費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第十三條 失能評定按照提交申請材料、失能評定條件審核、評估員和評估專家上門評估、形成評估結(jié)果并公示、作出評定結(jié)論等程序進(jìn)行。

　　第十四條 長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，可申請長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評定。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予受理失能評定申請：

　?。ㄒ唬┪窗匆?guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的；

　?。ǘ﹩适钭岳砟芰Σ蛔?個(gè)月的；

　　（三）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

　?。ㄋ模┚嗌洗巫鞒鲈u定結(jié)論未滿6個(gè)月且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力無明顯變化的；

　　（五）因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等情形，依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定第三人的除外）；

　?。┢渌环衔沂虚L期護(hù)理保險(xiǎn)失能評定范圍的情形。

　　第十六條 評估員和評估專家應(yīng)客觀公正開展評估工作。評估員、評估專家與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動(dòng)申請回避。

　　第十七條 申請人經(jīng)評定符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，評估結(jié)果予以公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。公示無異議后由長期護(hù)理保險(xiǎn)評定委員會(huì)辦公室作出評定結(jié)論，將申請人納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障對象范圍。

　　經(jīng)評定不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，可在評定結(jié)論送達(dá)的5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)從評估專家?guī)熘谐槿≡u估專家，現(xiàn)場對申請人進(jìn)行復(fù)評，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。

　　第十八條 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇定期評估機(jī)制，待遇保障對象的評定結(jié)論有效期為2年，待遇保障對象（或監(jiān)護(hù)人）應(yīng)在有效期屆滿60天內(nèi)再次提出評定申請，經(jīng)評定，不符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，不再享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第四章  待遇享受

　　第十九條 長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員經(jīng)評定為重度失能的，自作出評定結(jié)論次月起享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第二十條 待遇保障對象接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，所發(fā)生的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，按標(biāo)準(zhǔn)納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受，待遇保障對象住院期間將核減相應(yīng)天數(shù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條 待遇保障對象可根據(jù)護(hù)理服務(wù)需求選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)方式。

　　（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。指取得衛(wèi)生健康部門行政許可的醫(yī)院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立護(hù)理專區(qū)，并提供長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)；

　?。ǘB(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。指在民政部門備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)；

　?。ㄈC(jī)構(gòu)上門護(hù)理。在民政局、衛(wèi)生健康委或市場監(jiān)督管理局等部門登記或備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)化專業(yè)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在其行政許可范圍內(nèi)提供上門護(hù)理服務(wù)。

　　保障對象病情和失能程度發(fā)生變化，其護(hù)理服務(wù)方式可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理等方式中相互轉(zhuǎn)換，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受。

　　第二十二條 屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行限額支付。

　?。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，原則上收治醫(yī)療護(hù)理需求為主的重度失能人員。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為100元/人/天，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)其限額為80元/人/天，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；

　?。ǘB(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，其限額為50元/人/天，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人支付30%；

　　（三）機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，其限額為40元/人/天，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人支付20%。

　　第二十三條 待遇保障對象憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，超過部分的費(fèi)用由待遇保障對象個(gè)人承擔(dān)。

　　第二十四條 經(jīng)評定為重度失能人員，因特殊情況需要離開湘潭市行政區(qū)域，在異地長期居住的保障對象，經(jīng)本人（或監(jiān)護(hù)人）提出書面申請，報(bào)承辦機(jī)構(gòu)備案并簽署相關(guān)協(xié)議后，按照20元/人/天的標(biāo)準(zhǔn)給予小額補(bǔ)助，實(shí)行按月支付，小額補(bǔ)助待遇不與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受。

　　第二十五條 待遇保障對象申請護(hù)理服務(wù)方式變更的，由待遇保障對象（或監(jiān)護(hù)人）向承辦機(jī)構(gòu)提交變更申請，承辦機(jī)構(gòu)登記備案后，從次月起按變更后的護(hù)理服務(wù)方式享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第二十六條 待遇保障對象出現(xiàn)下列情形之一的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)：

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο笏劳龅?

　?。ǘ┳岳砟芰棉D(zhuǎn)，經(jīng)再次評定未達(dá)到重度失能等級(jí)的；

　?。ㄈ┢渌?qū)е滦柁k理長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)的。

　　第二十七條 有弄虛作假、欺詐騙保行為的終止待遇享受，并追回基金損失，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　第二十八條 根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，以及參保人員長期護(hù)理需求適時(shí)調(diào)整待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

第五章  服務(wù)提供及管理

　　第二十九條 本市范圍內(nèi)各類有資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老和上門護(hù)理等服務(wù)機(jī)構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。

　　第三十條 申請長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

　　（一）依法成立，具有獨(dú)立法人資格；

　　（二）單位和員工依法參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用；

　?。ㄈ└黜?xiàng)管理制度健全、業(yè)務(wù)管理規(guī)范；

　?。ㄋ模┓?wù)場所、服務(wù)設(shè)施、設(shè)備器材、機(jī)構(gòu)設(shè)置和護(hù)理人員等能夠保證護(hù)理服務(wù)業(yè)務(wù)的正常開展；

　　（五）具備基礎(chǔ)硬件設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)配置，能夠滿足開展長期護(hù)理保險(xiǎn)信息化要求；

　?。┳o(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)，能夠提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

　　第三十一條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┛偭靠刂?、合理布局、擇優(yōu)確定；

　?。ǘ﹫?jiān)持市場競爭、公開公平，建立優(yōu)勝劣汰的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；

　　（三）兼顧公立與民營，鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　第三十二條 定點(diǎn)流程包括：機(jī)構(gòu)提交申請、資料受理審核、現(xiàn)場核查、名單公示。公示無異議后，市醫(yī)保局向社會(huì)公布定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。

　　第三十三條 市醫(yī)保局公布定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名單后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確三方權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等相關(guān)內(nèi)容，確保能有效滿足待遇保障對象的護(hù)理需求。

　　第三十四條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策及管理規(guī)定，嚴(yán)格履行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提供規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，不得推諉和限制合理的護(hù)理需求，公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)。建立待遇保障對象檔案，實(shí)行實(shí)名制管理。

第六章  經(jīng)辦管理

　　第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記管理、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基金征收工作。

　　第三十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，具體負(fù)責(zé)：

　?。ㄒ唬┡c中標(biāo)的承辦機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議；

　　（二）基金撥付和結(jié)算工作；

　　（三）組織市本級(jí)失能評定工作，在失能評定委員會(huì)辦公室的委托下作出評定結(jié)論；

　?。ㄋ模﹨⑴c護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)及協(xié)議管理；

　?。ㄎ澹┳龊脭?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、匯總和上報(bào)等工作；

　　（六）接受企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)；

　?。ㄆ撸┙邮苁茉u定委員會(huì)交辦的其它工作。

　　第三十七條 縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，具體負(fù)責(zé)：

　　（一）組織轄區(qū)內(nèi)失能評定工作，在失能評定委員會(huì)辦公室的委托下作出評定結(jié)論；

　?。ǘ﹨⑴c轄區(qū)內(nèi)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)及協(xié)議管理；

　?。ㄈ┙邮苁茉u定委員會(huì)交辦的其它工作。

　　第三十八條 將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給承辦機(jī)構(gòu)，具體業(yè)務(wù)包括：

　?。ㄒ唬╅L期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳；

　?。ǘ┲囟仁苋藛T的實(shí)名制管理；

　?。ㄈ┦茉u定相關(guān)工作；

　　（四）參與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)，并與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；

　?。ㄎ澹┒c(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)生護(hù)理費(fèi)用的審核、結(jié)算與支付，評估員、評估專家勞務(wù)費(fèi)用的支付，小額補(bǔ)助金發(fā)放；

　?。┳o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理；

　　（七）長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，做好與醫(yī)保系統(tǒng)及定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的對接；

　?。ò耍┢渌枰薪?jīng)辦的業(yè)務(wù)。

　　第三十九條 按照長期護(hù)理保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)受理、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等要求，規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。承辦機(jī)構(gòu)提供的信息系統(tǒng)應(yīng)與市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)保局所有。

　　第四十條 市醫(yī)保局對承辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，同步建立績效評價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

第七章  考核、結(jié)算與監(jiān)督

　　第四十一條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查、滿意度調(diào)查等手段，加大對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

　　第四十二條 市醫(yī)保局應(yīng)建立對承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，考核結(jié)果作為撥付經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)的主要依據(jù)。

　　第四十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長期護(hù)理保險(xiǎn)基金征收總額中預(yù)留10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。其余部分按季度劃撥給承辦機(jī)構(gòu)，用于待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)管理、評估員及評估專家的勞務(wù)費(fèi)用。試點(diǎn)期間，經(jīng)辦服務(wù)管理費(fèi)不超過征收總額的4%，具體辦法在協(xié)議中約定。次年第一季度，市醫(yī)保局、市財(cái)政局共同

　　委托會(huì)計(jì)（審計(jì)）師事務(wù)所出具合同期內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的盈虧報(bào)告，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)盈虧報(bào)告進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余基金全額返回財(cái)政專戶。

　　第四十四條 市醫(yī)保局、市財(cái)政局對長期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理。應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

　　第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員以及參保人員違反長期護(hù)理保險(xiǎn)管理規(guī)定的，參照相應(yīng)的法律法規(guī)及協(xié)議約定進(jìn)行處理，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章  附 則

　　第四十六條 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中出現(xiàn)的新情況新問題，并對本細(xì)則內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。

　　第四十七條 若國、省有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。本細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。